Plan Máximo
Cartilla de Cobertura
Reconocidas en la Red de Prestadores de PREME y en prestadores fuera de la Red, por la modalidad de REINTEGROS, con los límites y topes establecidos en el presente.
I) Atención Primaria
A - Consultas
La atención se brinda mediante la sola presentación de la credencial de afiliado en la nómina de prestadores del presente plan. Incluye programas de atención primaria de la salud.| Tipo de Consultas | Co Seguro |
|---|---|
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Sin Coseguro |
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Sin Coseguro |
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Sin Coseguro |
B - Análisis de Laboratorio
| Tipo de Consultas | Co Seguro |
|---|---|
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Sin Coseguro ni tope |
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Sin Coseguro ni tope |
C - Diagnóstico por Imágenes
| Tipo de Consultas | Co Seguro |
|---|---|
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Sin Coseguro ni tope |
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Sin Coseguro ni tope |
D- Otras Prácticas
Ambulatorio: Prácticas Diagnósticas y Terapéuticas incluidas en el Nomenclador Nacional.
| Tipo de Consultas | Co Seguro |
|---|---|
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Sin Coseguro ni tope |
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Sin Coseguro ni tope |
E - Kinesiología y Fisiatria
Ambulatorio: Rehabilitación motriz, Psicomotriz, Readaptación ortopédica, Rehabilitación sensorial con los siguientes topes:
- Kinesiología: hasta 25 (veinticinco) sesiones por afiliado por año.
- ACV: hasta 90 (noventa) días.
- Post-operatorio: Traumatológico, hasta 30 (treinta) días.
- Grandes Accidentados: hasta 180 (ciento ochenta) días.
II) Atención Secundaria
A- Consultas Especialistas:
Todas las especialidades reconocidas por el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, son atendidas mediante la sola presentación de la credencial de afiliado.B- Internación:
Cobertura del 100% sin Coseguro. En la internación se incluyen todas las prácticas médicas, diagnósticas y/o terapeúticas de la atención ambulatoria más las reconocidas como de aplicación fundamental como: Anatomía Patológica, Anestesia, Medicamentos y Material Descartable.La internación podrá ser:
- General: Clínica o Quirúrgica
- Cardiovascular, Torácica, Tocoginecológica, Pediátrica, Neonatológica. En Unidad de Cuidados Coronario, Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de Cuidados Intermedios, Sala (habitación de 2 ó más). Dentro de estos parámetros y con la autorización de Auditoría Médica, cobertura del 100%.
III) Otras Prestaciones Incluídas
A- Atención Psiquíatrica
- Ambulatoria: Las consultas y Psicoterapias serán en consultorio y hasta un máximo de 30 (treinta) por afiliado por año. Coseguro $8.-
- Internación: Cobertura del 100%. Solo para patologías agudas con autorización de Auditoria Médica y hasta 30 (treinta) días de internación por afiliado por año.
B- Atención Odontológica
Cubre todas las prestaciones que figuran en el Nomenclador Nacional Odontológico. Incluye campañas de prevención, fluoración y educación bucal. Sin Coseguro.- Odontología General: Cobertura de 100%.
- Prótesis y Ortodoncia (Menores de 15 años): Cobertura de 50%.
C- Atención Hemodiálisis
Tiene cobertura total el paciente en Hemodiálisis crónica. Es requisito indispensable para la continuidad de la cobertura la inscripción del paciente dentro de los primeros 30 (treinta) días en el INCUCAI. Cobertura del 100%. Incluye el traslado ida y vuelta del afiliado para las sesiones.D- Traslado en ambulancia
Los afiliados tendrán traslado en ambulancia y/o unidades adecuadas cuando no puedan movilizarse por sus propios medios, previa autorización de Auditoría Médica; desde, hasta o entre establecimientos de salud, con o sin internación, solo para los casos en que sea necesario el mismo para diagnóstico o tratamiento de su patología.E- Urgencias y emergencias
Situaciones de padecimiento importante con o sin riesgo inminente de perder la vida. Incluye Red de Reciprocidad.F- Provisión de prótesis y órtesis
Los afiliados tendrán cobertura del 100% en la provisión e implantes de colocación interna permanente. Solo se reconocerán las que los especialistas receten por su nombre genérico y se proveerán exclusivamente las de origen nacional, quedando excluída la provisión de prótesis e implantes importados. No cubre fijador externo tipo Orthofix. En lo referente a órtesis y prótesis externas, la cobertura será del 50%. No se reconocen las prótesis denominadas miorgánicas o bioeléctricas.G- Prácticas y cirugías no nomencladas
Cobertura del 100% en Colecistectomía por Video Laparoscopía - Ecografía de Cadera, de Otros Organos, Transvaginal, Transrectal - Eco Doppler Color Litotripcia - Laringofribroscopía.
IV) Cobertura de medicamentos
A- En ambulatorio
Cobertura del 50%B- En internados
Cobertura del 100%C- Especiales
- 1) Cobertura del 100% con autorización previa de Auditoría Médica: Inmunosupresores excepto en trasplantes - Eritropoyetina - Inmunoestimuladores - Calcitriol - L-Acetil Carnitina - D.Nasa
- 2) Medicamentos provistos previa autorización de Auditoría Médica: Factor VIII y Antihemofílicos - Somatotrofina - Ceredace - Medicación anti HIV y anti SIDA.
D- En pacientes oncológicos:
Ver punto V) B- Programas de Oncología.
V) Planes y programas
A- Plan Materno Infantil
Los afiliados tendrán cobertura 100%, Sin Coseguro según el siguiente plan:- Embarazo y Parto ó Cesárea: Cobertura hasta 1 (un) mes posterior al parto de: Consultas, Medicamentos, Estudios de Diagnóstico (Laboratorio, Ecografías, Monitoreo Fetal), Curso de Parto sin temor, Internación Parto ó Cesárea.
- Recién Nacido: Cobertura hasta el primer año de vida de: Consultas, Medicamentos, Detección de Fenilcetonuria e Hipotiroidismo, Internaciones Clínicas ó Quirúrgicas.
- Leches: 1-Leche medicamentosa, 4 (cuatro) Kg. por mes, hasta los 3 (tres) meses. Con evaluación de Auditoría Médica.
B- Programas de oncología:
Incluye diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas, sin cargo para el Beneficiario, con cobertura de Medicamentos Oncológicos al 100% y No Oncológicos al 50%, solo aquellos que figuren en los Protocolos Nacionales. No se cubren terapias alternativas, ni medicación que corresponda a Protocolos Experimentales, ni en período de prueba. Incluye programas de prevención de cánceres femeninos de mama y cuello de útero sin cargo alguno.C- Planes especiales para drogadicción y SIDA
VI) Exclusiones
Prácticas No Nomencladas (excepto las detalladas en el ítem III G) - Testificaciones Alérgicas:Total (14.01.01) - Parcial (14.01.02) - Prácticas e Intervenciones Experimentales - Estudios Neurometabólicos - Marcadores Citogenéticos – Accidentes de Trabajo In Itinere- Enfermedades y accidentes de Trabajo o Profesionales - Terapia Ocupacional - Exámenes de pre-ingreso, de control y de egreso - Chequeos médicos, excepto los casos por expreso pedido médico - Estudios por trámites jubilatorios por incapacidad física o mental - Internaciones Geriátricas - Necropsias - Material Descartables en pacientes ambulatorios - Medicamentos de venta libre, homeopáticos o recetas magistrales - Medicamentos o sustancias No disponibles en el mercado - Acompañante del paciente internado mayor de diez años - Diferencias de confort y extras en internación - Enfermedades seniles crónicas salvo períodos de agudización - Accidentes de tránsito y sus secuelas - Prestaciones emergentes de actos delictivos en los que haya tomado parte activa el beneficiario y sus secuelas - Lesiones causadas por fenómenos sísmicos u otros fenómenos catastróficos naturales o epidemias declaradas o motivadas por circunstancias de guerra, terrorismo, revoluciones o tumultos populares y/o insurrección - Lesiones provocadas por la participación del beneficiario en actividades riesgosas o en la práctica de deportes de alto riesgo (automovilismo, aviación, andinismo, esquí, buceo, paracaidismo, parapente, aladeltismo, alpinismo etc.) - Internaciones por causa social - Traslados aéreos - Traslados, consultas y/o tratamientos fuera del país - Embolizaciones terapéuticas - Cosmetología - Cirugía Plástica no reparadora o con fines estéticos - Obesidad - Curas de adelgazamiento, rejuvenecimiento, de reposo y/o similares, hidroterapia o celuloterápia - Acupuntura, Quiroterapia y Digitoterapia - Cámaras hiperbárica - Internación en centros de salud mental para patologías psiquiátricas crónicas a excepción de periodos de reagudización - Tratamientos No convencionales del Dolor - Aborto provocado - Transfusiones fetales intrauterinas - Tratamientos de esterilidad, fertilización o fecundación asistida y su fruto - Intento de suicidio o lesiones autoprovocadas - En ópticas, lentes de contacto con fines estéticos
VII) Reintegros
| Tipo de prestaciones | Topes máximo $ | Límites (hasta $/beneficiario.año) |
|---|---|---|
Consultas médicas en consultorio |
45 | 270 |
Consulta a domicilio |
50 | 100 |
Laboratorio ambulatorio |
150 | 450 |
Radiología ambultoria |
80 | 240 |
Otros exámenes complementarios |
150 | 400 |
Kinesiología |
30 | 600 |
Fonoaudiología y foniatría |
30 | 600 |
Internación en terapia intensiva y/o unidad Coronaria y/o Unidad coronaria (por día de internación) |
450 |
6.750 |
Internaciones clínicas en síndromes agudos (por día de internación) |
250 | 6.000 |
Internaciones quirúrgicas, monto total por episodio, incluyendo Honorarios clínicos, quirúrgicos y anestesista. Derechos sanatoriales, medicamentos y material descartable, Prótesis, suturas mecánicas y cualquier otro elemento sin excepción. Sujeto a verificación de Auditoría Médica. |
12.000 | 12.000 |
Maternidad: por todo concepto tanto en parto normal o por cesárea; incluye honorarios médicos y anestesista, pensión, medicamentos y materiales descartables y todo otro elemento; tanto en embarazo único o gemelar |
2.000 | 2.000 |
El afiliado que decida libremente utilizar servicios médicos o sanatoriales fuera de la cartilla deberá abonar los servicios particulares requeridos y posteriormente solicitar los reintegros pertinentes.
Para solicitar los reintegros se deberá presentar prescripción médica, la factura confeccionada con todos los requisitos legales e impositivos del efector, acompañado del resumen de Historia Clínica o resultados de los estudios realizados.
El Departamento de Auditoría Médica podrá solicitar si fuere necesario alguna documentación adicional.
Los reintegros solicitados por consultas y prácticas complementarias de diagnóstico serán resueltos y abona dos dentro de los diez días de presentada la solicitud.
Los reintegros por internaciones clínicas, quirúrgicas o maternidad serán resueltos y, en su caso, Abonados dentro de los treinta días de presentados.
En ningún caso se producirán reintegros en caso de mora en el pago de las cuotas correspondientes tanto de aportes y contribuciones como de adicionales o pagos Voluntarios.
